西宁市人民政府办公厅关于印发西宁市进一步完善分级诊疗制度实施意见的通知 (宁政办〔2015〕129号)
XNFS01-2015-0004
宁政办〔2015〕129号
西宁市人民政府办公厅
关于印发西宁市进一步完善分级诊疗制度
实施意见的通知
各区、县人民政府，市政府各局、委、办：
《关于进一步完善分级诊疗制度实施意见》已经市深化医药卫生体制改革领导小组会议研究审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
西宁市人民政府办公厅
2015年8月25日
关于进一步完善分级诊疗制度实施意见
（2015年8月）
根据《省政府办公厅关于进一步落实分级诊疗工作实施意见》青政办〔2015〕115号要求，为进一步完善我市分级诊疗制度，提出以下实施意见。
一、基本原则
坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则；坚持以人为本，因病施治，以维护群众健康权益为出发点；坚持统筹协调，区域联动，各级医疗机构共同参与，齐头并进；坚持医保、医药、医疗三医联动，充分发挥医保杠杆作用，引导群众合理就医。
二、工作目标
积极推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，实现 “小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急危重症和疑难杂症不出省”的目标。2015年，全市基层全科家庭责任医生签约服务率达到70%以上；“百姓药箱”推广实施率达到50%以上；基层医疗机构门诊就诊人次达到西宁地区门诊总量的40%以上；住院量达到7%以上；县域内就诊比例达到80%左右。2016年，基层医疗机构门诊就诊人次达到西宁地区门诊总量的45%以上，住院量达到10%以上；县域内就诊比例达到85%以上。2017年，基本形成较为完善的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新模式。
三、主要任务及措施
（一）明确各级医疗机构诊疗范围。
1 ．基层医疗机构诊疗范围： 承担高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤康复、慢性肾病等常见病、多发病的一般诊疗及转诊服务。对诊断明确病情稳定的慢性病提供治疗、康复、护理、复查、随访。在基层医疗机构选择50种疾病病种，探索开展按病种（组）分级诊疗和按病种（组）医保付费改革试点工作。
2 ．县级医疗机构诊疗范围： 开展县域居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊。根据县域内人口和疾病谱信息，加强常见病、多发病相关专业、急诊急救、重症医学、血液透析、儿科、中医、康复、传染病、精神病等临床专科的学科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在县级医疗机构选择100种疾病病种，探索开展按病种（组）分级诊疗和按病种（组）医保付费改革试点工作。
3 ．三级医疗机构诊疗范围： 发挥三级医疗机构在急危重症和疑难复杂疾病诊治辐射和带动作用，建立由三级医院专科医师、基层医疗机构全科医生、护理人员组成的医疗团队，对下转的慢性病患者进行健康管理的机制，引导诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者从三级医院及时转诊至基层医疗卫生机构。三级医院要建立完善转诊“绿色通道”，对经下级医疗机构转诊和预约的患者予以优先就诊和住院治疗。
4 ．中藏医医疗机构诊疗范围： 负责区域内居民的多发病、慢性病、常见病防治和预防保健康复等诊疗服务工作。积极推广中藏医药适宜技术和非药物诊疗技术普及，将中藏医药“治未病”纳入基本公共卫生服务项目。
（二）提高基层医疗机构慢性病诊疗能力。 按照省上统一安排，2015年选择高血压病、糖尿病、结核病等9种疾病制定双向转诊指征（见附件），在全市范围内试点；2016年在常见重点病种分级诊疗技术指南的基础上，扩大分级诊疗病种数量，增加如恶性肿瘤和心脑血管疾病等病种；2017年基本形成各级医疗机构间分工协作机制，进一步扩大以常见病、多发病为重点的分级诊疗，力争达到30-50种疾病。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，与二级以上医院的药品使用相衔接，以满足患者从二、三级医院下转的用药需要。与基层医疗卫生机构全科医师签约服务的慢性病患者，可由签约医生开具长期药品处方，药品可在分工协作机制内的医疗机构调配使用。在基层医疗机构开展对患有慢性疾病的60岁以上老年人提供免费基药诊疗模式试点，引导患者在基层医疗机构就诊。
（三）整合共享检查检验资源。 探索二、三级医院现有医学检验、病理诊断、医学影像等检查资源整合模式，在三级医院组建慢性病诊疗中心（或多学科诊疗中心），各县成立区域分中心，为各级医疗机构慢性病诊治提供技术支撑。2016年6月底前在构建医疗信息共享平台的基础上，各县建立统一的病理诊断中心、检验中心、影像中心和消毒供应中心，逐步形成基层医疗机构检查、县级医疗机构诊断的诊疗新模式。
（四）探索“三师共管”模式。 积极探索专科医师、全科医师和健康管理师协作管理慢性病的“三师共管”模式，规范慢性病的诊疗和日常管理，“三师”各司其职，做到个性化治疗、健康宣教、生活干预等相结合，实现医院到社区双向转诊的无缝衔接。
（五）提升基层综合服务能力。
1 ．丰富基层全科医生签约服务内涵。 推进以基本医疗、双向转诊、公共卫生、健康评估和健康宣教等为主要内容的城乡居民家庭责任医生签约服务新模式。将公立医院下转的患者全部纳入重点人群管理范围，由基层医疗机构全科团队开展随访干预、康复指导及治疗工作，并纳入基层医疗卫生机构年度绩效考核范围。深入持续开展基层医疗卫生机构规范化标准化建设。
2 ．推广基层“三家服务”模式。 紧紧围绕家庭责任医生、家庭签约服务、家庭百姓药箱，将审核备案的176种非基本药物纳入“百姓药箱”，结合家庭责任医生、家庭签约服务等工作，努力将城乡居民常见病、多发病和病情稳定的老年病、慢性病解决在基层，为社区居民提供方便、快捷、优质、连续的一体化的家庭医疗卫生服务，缓解大医院就诊压力，推动分级诊疗工作有效落实。
3 ．健全完善区域医疗服务联合体。 完善市县乡村区域医疗联合体和医疗服务总院建设，按照“就近、就急、方便群众”的原则，探索建立市、县、乡、村一体化管理服务的紧密型医联体，加快区域内医疗卫生资源纵向流动，实现医联体内人员调配考核、财务管理、设备管理、药品管理、业务管理“五统一”，带动区域内所有医疗卫生机构服务技术和能力的整体提高。进一步明确西宁市第二、第三医疗服务总院功能定位，鼓励医联体和医疗服务总院在基层医疗机构设立普通门诊、老年病、慢性病科。通过建立不同形式的医疗联合体，加快形成基层首诊、双向转诊、分级诊疗、上下联动，利益共享、固定有序的协作关系，推动公立医院优质资源下沉，提升基层医疗机构综合服务能力。
4 ．鼓励医师到基层医疗机构多点执业。 完善公立医院医师多点执业和公立医院医师到基层服务优惠政策，认真落实卫生专业技术人员在晋升中级职称前到基层医疗卫生机构服务1年的政策，方便群众看病就医，实现“医生流动服务，病人本地就医”。
（六）规范分级诊疗管理程序。
1．加大分级诊疗执行力度，认真落实分级诊疗逐级转诊程序。二、三级医院不得擅自接收未经基层转诊的患者（急诊、特殊人群及特殊疾病除外）。
2．在西宁市就读的省内外学生、外来务工人员必须按基层首诊、逐级转诊、分级诊疗制度执行。
3．不具备转诊条件的地区，由基层医疗机构向本级医联体及总院核心医院转诊，核心医院不能诊治的由其转至其它医联体核心医院或其它专科医院和省级三级医院。总院及医联体核心医院之间的相互转诊以及转至其它专科医院和省级三级医院的，不计入转诊率。
4．扶持中藏医药发展，城乡参保居民可直接选择一、二级中藏医医疗机构就近就诊，因病情需要，需转往三级医院的患者，通过二级医院按转诊基本程序转往三级医院治疗。
（七）发挥医保和价格调节作用。
1．改革医保支付方式。积极开展以按人头、按病种、按床日、按定额付费相结合的复合型付费方式改革，探索在紧密型一体化医疗联合体内医保打包付费方式改革。探索城乡居民门诊统筹在基层医疗机构按服务人群支付方式改革。
2．实行分级诊疗医保差别化报付。对未按转诊程序直接到上一级医疗机构就诊住院的患者，或执意要求转诊的住院患者，医保报付比例在原医保报付比例的基础上下浮10%；城乡居民医保患者未经有资质的医院同意或执意转往省外就医的按照保底30%报付比率报付。
3．遵循逐级转诊程序住院的患者，在上级医院住院治疗时，扣除下级医院交纳的住院起付线，仅交纳两级医院起付线差额部分。对上级医院转往下级医院继续康复住院治疗的患者，不再缴纳住院起付线费用。
4．上级医疗机构不得擅自收住未经逐级转诊的患者，不得在收住患者后要求患者或家属到基层医疗机构开具转诊单，对未在基层医疗机构就诊的患者，基层医疗机构有权拒绝开具转诊单，对患者造成的医保报付损失，由违反规定收住的上级医院承担。
（八）加快信息化建设。 发展移动医疗，推进“互联网+医疗”，探索解决移动支付与医保系统、医院医疗系统的对接难题，探索网上医保定点药店购药，有效缓解患者挂号时间长、候诊时间长、缴费时间长、看病时间短等“三长一短”问题。各医疗联合体、总院要加快与基层医疗卫生机构信息系统互联互通、资源共享，建立城市、县级、基层三级信息网络，建立涵盖居民健康、电子病历、药物使用、绩效考核管理、远程医疗会诊等为基本功能的卫生信息管理系统。
（九）加强中藏医药服务。 加快中藏医药事业发展，将全市中藏医药事业发展纳入“十三五”卫生发展规划。加强中藏医药体系建设，继续推进基层医疗机构中医馆、藏医馆建设，积极推广中藏医药适宜技术和中医治未病项目，发挥中藏医“简、便、验、廉”的优势，为群众提供多样化医疗卫生服务。
四、工作要求
（一）加强组织领导，明确责任目标。 各地要充分认识开展分级诊疗工作的重要性、艰巨性和复杂性，进一步加强对分级诊疗工作的组织领导，建立目标责任制，确保分级诊疗工作任务有效落实。
（二）强化督导检查，确保政策落实到位。 加大对分级诊疗工作的督导检查力度，健全完善考核机制，以通报、约谈、督导等多种形式督促分级诊疗各项改革任务有效落实。
（三）加强宣传培训，营造医改氛围。 坚持正确的舆论导向，广泛宣传医改和分级诊疗相关政策，营造人人参与医改、人人支持医改的良好社会氛围。要有针对性地开展分级诊疗政策的宣传培训，不断提高群众知晓率，提高医疗卫生管理人员和医务人员政策水平和执行能力。
本意见自2015年8月25日起施行，有效期至2020年8月24日。
附件：双向转诊相关病种及转诊指征（试行）
附件
双向转诊相关病种及转诊指征（试行）
一、首批双向转诊疾病范围
高血压病、糖尿病、结核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病（CKD）、脑卒中、股骨颈骨折、椎间盘突出、精神疾病。
二、双向转诊指征
（一）高血压病双向转诊指征
1 ．初诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征
（1）合并严重的临床症状或靶器官的损害；
（2）年轻且血压水平达3级（收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg）；
（3）疑为继发性高血压；
（4）妊娠和哺乳期妇女；
（5）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2 ．随诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征
（1）按治疗方案用药 2-3月,血压不达标者；
（2）血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者；
（3）血压波动较大 ,临床处理有困难者；
（4）随访过程中出现新的严重临床疾患；
（5）服药后出现不能解释或难以处理的不良反应；
（6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者；
（7）难治性高血压。
3 ．转回基层医疗机构诊治指征
上述情况下，高血压的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床症状己控制稳定者。
（二）糖尿病双向转诊指征
1 ．向二级以上医院转诊指征
（1）合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于13.9mmol/L及/或餐后血糖大于16.7mmol/L，使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖等;
（2）有严重并发症当地医院无法有效治疗者（如糖尿病足控制差的病人）。
2 ．转回基层医疗机构诊治指征
症状消失，血糖控制稳定，空腹血糖＜8.3mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，无低血糖及严重急慢性并发症，或急慢性病情缓解、诱因去除、血糖和血压控制平稳的患者。
（三）结核病双向转诊指征
1 ．二级医院转三级医院指征
符合以下条件的，转省级医院诊治：
（1）有并发症的肺结核（心肺功能不全、咯血等）；
（2）有合并症的肺结核（糖尿病、尘肺、免疫系统疾病等）；
（3）重症结核，包括结核性脑膜炎、血行播散性肺结核（Ⅱ类）、干酪性肺炎、结核性脓胸、毁损肺等；
（4）难治性肺结核（病情反复、复治患者）；
（5）耐药结核；
（6）肺外结核引起功能障碍；
（7）全身多发结核。
2 ．三级医院转二级医院指征
符合以下条件的，转基层医院继续治疗，三级医院予以指导：
（1）临床症状缓解或病情稳定；
（2）并发症、合并症明显改善；
（3）原则上痰菌阴转的肺结核患者；
（4）功能恢复期；
（5）无住院指征的结核病患者。
（四）慢性阻塞性肺疾病双向转诊指征
1 ．二级医院转三级医院指征：
（1）重度和极重度肺功能受损，FEV1/FVC＜70%，FEV1＜50%；
（2）中---重度呼吸困难；
（3）反复出现急性加重≥2次，伴或不伴急慢性呼吸衰竭；
（4）合并肺心病及右心功能不全或者慢性右心衰竭或顽固性心衰；合并心律失常；合并肺性脑病；
（5）合并气胸、继发性红细胞增多症；
（6）伴有各种内科疾病，如高血压、心力衰竭、肺栓塞、睡眠呼吸暂停低通气综合征、脑血管病、帕金森、抑郁症、肿瘤、营养不良等慢阻肺多学科的评估及治疗；
（7）慢性阻塞性肺疾病合并重要脏器功能损害及合并各种感染性疾病、急性疾病的评估和治疗。
2 ．三级医院转二级医院指征：
（1）中度肺功能受损，FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%；
（2）常伴有咳嗽、咳痰；
（3）胸闷、气喘；
（4）轻度呼吸困难；
（5）慢性阻塞性肺疾病稳定期和慢性肺源性心脏病缓解期患者。
3 ．二级医院转基层医疗机构指征：
（1）轻度肺功能受损，FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%；
（2）咳嗽、咳痰；
（3）慢性阻塞性肺疾病稳定期和慢性肺源性心脏病缓解期患者。
（五）慢性肾脏病（ CKD ）双向转诊指征
1 ．二级医院转三级医院指征
（1）GFR小于30mL/min/1.73m2（CKD分期为4期或5期），伴或不伴糖尿病。或诊断尚未明确的转三级医院确诊；
（2）尿白蛋白1.0g/24小时，除非知道其是由于糖尿病引起，并已经得到了适当的治疗；
（3）尿白蛋白0.5g/24小时，伴有血尿，需肾活检明确诊断者；
（4）GFR持续降低25%以上并分期变化，或一年内GFR持续降低15mL/min/1.73m2以上；
（5）尽管治疗中至少使用了四种降压药，但是高血压控制依然不佳，已知或怀疑存在罕见或遗传性CKD病因；
（6）怀疑存在肾动脉狭窄；
（7）肾替代治疗出现严重并发症或建立血管通路困难者；
（8）伴有泌尿系梗阻的CKD患者应该转诊至泌尿科治疗，除非需要紧急的医疗干预，例如，为了治疗高钾血症、严重的尿毒症、酸中毒或液体潴留。
2 ．三级医院转二级医院指征
（1）慢性肾脏病1-4期，病因明确，无严重并发症如严重贫血、肾性骨病、高铁血症、严重酸中毒、心衰等，治疗方案已制定；
（2）慢性肾脏病5期，进入肾替代治疗，无严重并发症，当地医院有透析条件的。
（六）脑卒中
1 ．二级医院转至三级医院的指征
（1）出现颅内活动性出血或进行性脑水肿、严重肺部感染、泌尿道感染、败血症或重度压疮等；
（2）意识障碍或功能障碍加重；
（3）出现多器官功能衰竭；
（4）出现严重的心理-精神障碍，需转至精神科或精神专科医院治疗；
（5）病因未明确的、需进一步评估的脑卒中患者。
2 ．三级医院转二级医院的指征
（1）生命体征平稳；
（2）神经科专科处理结束；
（3）脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳；
（4）接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍，有并发症或合并症，如意识或认知障碍、气管切开状态（取消）、急性心肌梗死稳定期、肢体障碍、吞咽障碍等，需继续住院康复治疗。
3 ．三级医院转入基层医院的指征
（1）生命体征平稳，脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常；
（2）没有需要住院治疗的并发症或合并症；
（3）存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。
（七）股骨颈骨折
1 ．二级医院转至三级医院的指征
（1）股骨颈骨折为头下型、经颈型和基底型，或者有明显移位，或者有手术适应症；
（2）髋关节痛诊断不明确；
（3）股骨颈骨折合并其他疾病等病情不稳定的患者；
（4）股骨颈陈旧性骨折，骨折不愈合或延迟愈合者。
2 ．三级医院转二级医院的指征
（1）股骨颈骨折无移位，或嵌插型骨折等稳定性骨折，急性期治疗后病情稳定，无需手术治疗，需要继续行牵引治疗、继续石膏固定、继续康复治疗；
（2）已行手术治疗，患者病情稳定，需要继续行伤口护理、换药、拆线等，需要功能锻炼等康复治疗。
（八）腰椎间盘突出
1 ．二级医院转至三级医院的指征
（1）腰椎间盘突出症腰痛及下肢疼痛，下肢肌力、感觉减退伴神经症状、腰椎不稳定、椎管狭窄需行腰椎减压植骨融合术或行腰椎间盘微创手术的患者；
（2）腰椎间盘突出症合并马尾综合症的需行腰椎减压探查的患者；
（3）老年患者基础情况不佳，合并内科疾病较多需相关治疗，同时需行腰椎间盘手术治疗的患者；
（4）经卧床休息、理疗及药物治疗无效的患者。
2 ．三级医院转二级医院的指征
（1）腰椎间盘突出诊断明确，无需手术治疗，患者病情平稳，需行理疗、卧床及药物治疗；
（2）腰椎间盘术后病情平稳，切口愈合良好，需继续伤口护理、换药、拆线及康复训练，处于康复阶段的患者；
（3）腰椎间盘术后深部感染已明确诊断，病情已控制，病原菌已明确，手术切口已愈合，需长期应用敏感抗生素治疗的患者。
3 ．三级医院转入基层医院的指征
（1）腰椎间盘手术后病情平稳，切口愈合良好，处于康复阶段的患者；
（2）腰腿痛症状轻微，无明显神经症状，无需手术治疗的患者。
（九）精神疾病
1 ．双向转诊分类
（1）上转:经综合二级医院精神科复核，由各社区卫生服务机构（中心）、各乡镇卫生服务机构转诊至省第三人民医院。
（2）下转：由省第三人民医院转诊到各社区卫生服务机构（中心）、各乡镇卫生服务机构或二级综合医院精神科。
2 ．转诊对象
患有精神疾病的青海省常住人口以及急需处理的流动精神病患者。
3 ．转诊指征
（1）上转指征
①各类精神疾病的发作期，如严重的幻觉、妄想、兴奋、躁动、思维紊乱的患者;
②有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者;
③疑似精神疾病患者或精神疾病诊断不明确者；
④治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应;
⑤在家维持治疗效果不好或病情不稳且拒绝服药，病情复发或加重的患者；
⑥“关锁”的精神病患者。
⑦无精神卫生机构的地区疑似精神病人
（2）下转指征
①诊断明确，仅需门诊治疗不需住院或病情较稳定者；
②住院治疗出院后，需进行社区跟踪随访、康复者；
③主要精神症状控制，愿意参加社区康复活动的康复者。
