全面深化改革进行时：青海小财政办大医改

　　从百姓最切身的利益改起来，朝群众最认可的方向改下去

　　作为欠发达地区，青海的医改实践近年来却频频成为全国“样本”。

　　坚持“小财政办大民生”，通过深化改革给高原人民带来实惠——这是青海省委省政府秉持的执政理念。其中，青海的医改健步走在全国前列，全省卫生支出已达财政支出的7%以上，年均投入医改资金43亿元，八个“率先”更是让其他省份刮目相看：

　　城乡居民医保水平510元，明显高于全国平均线；城乡居民大病保险保障水平在全国靠前，实际报销比例达到80%；全省县级公立医院药品率先取消加成；率先实现基本药物全省统一招采，药价下降一半多；村里率先配上物美价廉的基本药物；率先实施全省范围内的分级诊疗制度；率先实行疾病应急救助制度；率先在全省推出“先住院后结算”医疗服务模式……

　　走进青海探医改，我们感受着青海的独特之“气”——地处高原，却不乏直面改革的“氧气”；财力贫弱，却不乏民生投入的“大气”；坡多坎险，却不乏奋力闯关的“勇气”。青海，开拓出一条欠发达地区的“大医改”通途。

　 　大医保——扩面提标，制度衔接

　　“多年来的重担一下子卸掉了”

　　在医改的大棋盘上，医保是“車”，可以牵引医疗、医药改革，实现“三医”联动，攻坚破难。

　　青海努力用好医保这枚棋子。新医改以来，青海逐年提高保障水平，并轨城乡医保，允许居民异地参保，建立衔接机制，扩面提标。

　　省医改办主任张进京介绍，青海省政府以年均30.28%的增幅，逐年提高基本医保保障水平，人均筹资标准由2008年的104元提高到2014年的510元，其中政府补助460元，个人缴费50元，比全国平均水平高140元。全省城镇职工医保、城乡居民医保住院费用实际报销比例分别达到74%、68.41%。全省建立统一的城乡居民医保制度，筹资标准和报销比例一体化，住院费用即时结报。

　　王晓芬一家四口租住在西宁市城东区下南关街，丈夫患糖尿病已十几年，前两年被医院确诊为肾病，每年要住院两三次，每次花费上万元。这些花销全靠王晓芬和女儿打零工支撑，日子过得很难。去年，社区给她家发了一本“大病报销”小册子，当年住院报销7000多元，民政医疗救助也补贴了一些。

　　“有了大病保险，多年来的重担一下子卸掉了，终于可以喘口气。”王晓芬说。

　　如果没有大病保险制度，王晓芬丈夫住院费用一年约4万多元，只能报销政策范围内部分的70%，仍需自付2万元左右，低于西宁市城镇居民人均可支配收入1.8万元的标准，越过了因病致贫的红线。

　　2012年12月，青海率先在全省实施城乡居民大病保险制度。大病患者按现行医保政策报销后，个人自付部分达到5000元即纳入大病保险报销范围，报销项目达到全国最宽泛的1113项，上不封顶。大病患者住院费用实际报销比例达80%，民政救助对象是90%，五保户、特困户是100%。

　　截至今年6月，青海5.47万名大病患者报销了约3.09亿元费用，其中报销额度最高的达24万元。不需额外掏钱，报销额度却如此给力，让几千个家庭避免了因病致贫或返贫。

　　除了基本医保、大病保险、医疗救助制度，去年11月，青海率先出台疾病应急救助制度，解决患者“等钱救命”的困境。基金初始规模为每年600万元，目前已有一对双胞胎弃婴、一名传染病患者得到应急救助，基金为医院补贴医药费约5万元。

　　5年来，青海推进医保支付方式改革，探索按病种、按人头等多种付费方式，研究制定并实施125种大病单病种限额付费标准。同时，开展商业保险机构经办医保服务试点，2012年，格尔木市和海东市互助县开始试点，待评估后将继续扩大试点覆盖范围。

　 　大体系——兜底保障，分级诊疗

　　“算下来能节省1万多元”

　　青海地广人稀，环境艰苦，基本医疗服务离不开兜底保障。2009年新医改前，青南地区285个村卫生室一片“空白”，农牧民看病成本很高。新医改启动后，青海3年投入33亿元，不仅一次性消灭卫生室“空白”问题，还改造建设了1054个基层医疗卫生机构，全部配备常规设备。农牧民看病难得到缓解。

　　一大早，张凤莲就来到自家附近的湟源县日月乡克素尔村卫生室抓药。73岁的张凤莲患有高血压、冠心病，每3个月要抓一次药。村医方成贵给她开了3服中药，费用40多元，新农合约能报一半。

　　靠着民族医药的销售收入，加上公共卫生服务经费、政府补助等，村医方成贵一年能挣5万元，比该县公务员工资还高。青海全省村医年均收入1.5万元以上，比改革前增加6400元，增幅达64%。青海建立村医到龄卸任机制，并同意安排村医参加新农保制度，95.1%的村医参加了100元至500元不等的新型农村养老保险，部分地区村医参加了职工养老保险。

　　村医队伍稳定了，乡镇卫生院、县级公立医院也已推行综合改革，城市公立医院改革正在推进。为了让医疗大体系运行更顺畅，青海率先探索建立全省分级诊疗制度。

　　西宁市城西区彭家寨镇西北园村居民刘延桂，因患甲状腺瘤在市第一人民医院住院20天，按照政策她在城西区人民医院先就诊，后转诊到市第一人民医院。“小病在社区看，大病才去大医院，我们也愿意，因为去大医院的费用高，报销还没有社区的多。”刘延桂丈夫说。

　　2013年10月1日起，青海在全省各级医疗机构实行分级诊疗。按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同疾病的治疗，合理利用医疗资源。同时，充实基层人才队伍，组建各类医联体，其中，44家州县级医院与北京、江苏、辽宁、山东、浙江、天津等省市三级医疗机构建立远程会诊系统，大大提高了基层医疗的服务能力。

　　西宁市城中区沈家寨的张生梅前些天突发脑溢血，被送到沈家寨卫生院就诊，医生初步检查后立即开具转诊单，西宁市第一人民医院马上派车来接人。转诊让张生梅的住院费用减免了5%，之后回到卫生院康复，挂号费、医保报销起付线全部取消。

　　分级诊疗实施以来，截至今年7月，没有经过转诊就直接到西宁市第一人民医院住院的人同比下降3.36%，该院医保基金支出下降2.56%，下转到基层的患者增至186人。

　　青海住院患者流向出现“两降两升”。据最新统计，分级诊疗后，三级医疗机构住院人次和医保基金支出比例，较之制度实施前分别下降3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升10%和6.5%。群众就医习惯逐渐发生转变，进一步推促了基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。

　　便民利民也是体系顺畅的题中之义。走进青海省内任何一家医疗机构，都会看到“先住院后结算”的醒目标识。自2012年9月起，青海率先尝试在全省市(州)县乡四级医疗机构实施“先住院后结算”服务模式，已有50多万名住院患者享受这一便利，没有出现一例故意欠费。此外，推出无假日门诊、优质护理示范工程、医疗费用即时报结、“床头结算”、检查检验结果互认等20多项便民措施。

　　 大基药——覆盖面广，使用率高

　　“不舒服就到乡卫生院，好得快，花钱少”

　　在青海，基本药物已进化为“大基药”，不局限于基层，覆盖二、三级医院，使用率高，受益群众多，在全国领先。

　　目前，全省4243个村卫生室、433个乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心全部实施基本药物制度。全省三级和二级医院基本药物配备比例分别达80%和90%，并科学合理提高使用率，基层医疗卫生机构基本药物配备率和使用率均达100%。西宁市、海西州在非政府办的基层医疗机构全面推行基本药物制度，由政府进行购买，给予合理补助。

　　在黄南州同仁县年都乎乡卫生院，尕撒日村村民尕藏加正在看门诊。他告诉记者，看门诊要8元，自己只需付1元。尕藏加因感冒在卫生院打了一星期的点滴，还开了不少处方药，包含部分藏药，总共花了不到200元。

　　“‘小病扛、大病挨，不能动了才往医院抬’一去不复返了。现在，身体不舒服就来乡卫生院，好得快，花钱少。”尕藏加说。乡卫生院院长韩发云介绍，药价降了以后，患者就诊量增加10%左右。

　　青海已基本建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。结合基层临床用药需求，特别是妇女儿童用药、民族药、急救用药、常见病、高原病用药等，在国家公布的2012年版基本药物基础上，将品种增加到720种，基本满足群众的用药需求。

　　2011年起，青海将基本药物、非基本药物和一般医用耗材全部纳入省级统一招标采购，实行“双信封”制，量价挂钩，统一配送。药物中标价格平均下降约50%，累计减轻群众用药负担13亿元以上，药物配送率达92%。

　　张进京说：“经过这几年医改，青海破除了基层医疗卫生机构‘以药补医’机制，基层群众用药负担明显下降，基层医务人员用药行为逐步规范，基本用药的可及性、安全性和有效性有了保障。”

　　在青海藏医药文化博物馆，有一件特殊展品，上面写着“曼巴”(藏族对医生的统称)必须尊奉的“医德思想”，其中一句是“防病治病不要分贫富贵贱，要一视同仁”。让所有人看得上病、看得起病，正是青海在医改中对这一精神的传承与践行。(龚 雯 卫 庶 李红梅)