西宁市52家医保定点机构被处罚

　　青海新闻网讯  5月23日，记者从西宁市人力资源和社会保障局获悉，为进一步加强和规范医保定点医疗机构管理，确保医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，今年以来市人社局多措并举，规范管理，加大对医保定点医疗机构的监管力度，严惩定点医疗机构医保违规行为。对专项检查整治中出现医保违规行为的西宁市52家医保定点机构进行了处罚，约谈包括省级三级医疗机构等定点医疗机构100余家、暂停长城医院等3家定点医疗机构医保刷卡结算、拒付不合理支出的医保基金610余万元、违约处罚40余万元。

　　据西宁市人社局副局长肖宏介绍，今年开展的定点医疗机构违规行为专项整治工作涉及西宁地区所有的市医保定点医疗机构，采取日常监管和专项检查相结合等多项措施，对违规的医保定点医疗机构进行了全市范围内通报批评、责令整改，拒付医保违规费用，暂停医保结算等处理。开展医保定点医疗机构专项检查整治工作。由市人社局牵头成立了市发改委、市卫生计生委、市社保局相关负责人组成的西宁市定点医疗机构医保专项检查工作领导小组，从市人社、卫计、发改部门和人寿保险青海省分公司共抽调34名工作人员组成三个检查小组，各区县也分别由人社局牵头成立领导小组和工作小组，市区县人社、发改、卫计等部门各司其职，通力配合，采取分组行动、突击检查、明察暗访的方式，对定点医疗机构医疗服务、价格执行、医保政策执行等进行了为期一个月的全方位、多层次、不留死角的全面实地检查，形成高压监管态势，严厉打击套取医保基金的行为。完善医师监管与举报投诉制度。通过制定和推行定点医疗机构医师控制医疗费管理办法，将医保工作的监管延伸到医师，对违规医师进行暂停医保处方权等处罚措施，从源头扼制医疗保险医疗费用的不合理增长。进一步落实社会举报投诉监督机制，在“两定医药机构”刷卡结算窗口明显位置公示投诉、举报电话，接受社会和参保人员监督；依据举报、投诉线索，对被举报的“两定”机构按照“凡举必查”的原则，在接到举报、投诉的3个工作日内，实地核查举报、投诉违规情况，作出相应处理。同时，强化医保定点医疗机构智能监管。利用医疗保险智能监控综合管理系统，改变了人少、手工审核量大的落后监管手段，实现了智能化辅助审核、在线实时监控等精确管理，通过对医保基金实时支出情况和统计报表数据的整体、宏观、科学、合理分析，筛查出用药违规、诊疗违规、就诊违规、虚假就医违规等疑似信息数据，经实地稽核、调阅病案、处方资料、联系患者等方式进行确认，以警示警告、诫勉约谈、责令整改等方式处理。通过上述措施，定点医疗机构的医疗服务行为进一步得到规范，有力震慑了有医保违法、违规、违约倾向行为的医疗机构，确保了医保基金安全合理使用。

　　下一步，西宁市人社局将切实建立定点医疗机构医保服务行为整治的长效机制，会同市卫生计生、市发改等部门每年组织1—2次专项整治检查，进一步规范定点医疗机构医保服务行为，保障医保基金安全运行。