老年髋部骨折的防与治
-本报见习记者黄杨子
近日，各大医院骨科的髋部骨折老年患者明显增多。由于穿着较厚、四肢灵活性不好，再加上降温时路面的结冰，跌倒导致的伤害频发。同时，随着社会老龄化的不断加剧，老年髋部骨折的发生率在总体上也呈不断上升趋势。老年髋部骨折并发症，主要包括长期卧床导致的褥疮、肺部感染、尿路感染，甚至下肢静脉栓塞、肺栓塞等等，这些或将威胁到老年患者的生命延续。那么，老年髋部骨折该如何预防和治疗？本期“问诊”，记者邀请上海市浦东医院副院长、骨科主任医师禹宝庆为大家介绍骨折防治的重点。
骨质疏松是“罪魁祸首”
老年髋部骨折，通常是指股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折。禹宝庆说，究其根本，骨质疏松是老年髋部骨折的内在基础，跌倒是老年人最常见的外部因素。人体的衰老，骨质疏松逐渐发生。而在所有因骨质疏松导致的骨折中，髋关节骨折发生率最高。
骨质疏松是由各种原因引起的骨质病变，其特点为骨量、骨矿物质成分与骨基质成比例减少，骨皮质变薄，骨小梁数目及大小均减少，骨质强度下降从而使机体容易发生骨折。
目前，我国老年人中约25%为骨质疏松病患者。他们在一些低能量的冲击下就可以发生较为严重的骨折。引起骨质疏松的危险因素包括年龄、性别、种族与遗传因素、内分泌因素、营养因素和行为因素等。其中，随着年龄的增加，发生骨质疏松的风险也就相应增加。
跌倒是老年人最常见的外伤形式。禹宝庆说，90%以上的老年髋部骨折由跌倒引起。这与老年骨性关节炎致关节活动受限、肌肉力量下降及脊柱退变所致的肌张力改变有关。在身体稳定性出现异常时，保护性体位不能在瞬间完成，应力过度集中在髋部，就会引起髋部骨折。
对于65岁以上的老年人，87%的骨折发生可以归咎于跌倒。有1%至5%的跌倒者由明确的机体内在因素引起，如晕厥、卒中等。同时，老年人衰弱的视觉、听觉、触觉、前庭感觉等功能的减退也是引起跌倒的重要因素。
当外伤发生后，患者可出现患肢短缩、外旋外展畸形、髋部肿胀疼痛或压痛，有时局部可扪及骨擦感，髋关节活动受限，摄X片可见髋部骨折表现。
日常如何预防
那么，老年髋部骨折是否可以在日常生活中加以预防？禹宝庆介绍，老年人可主要注意饮食及行动两方面。
首先，饮食钙是机体获得钙的主要来源，钙是骨骼系统生长代谢的重要元素。保持机体所需的足够钙量，能够对老年人骨质疏松起到一定的保护作用。日常饮食中，可多吃些乳制品、豆制品、虾皮、蛋类、鱼类、绿叶蔬菜、花菜和海藻等含钙丰富的食品。此外，吸烟、饮酒、喝咖啡都可能造成骨量加速损失，应尽量避免。
第二，体育锻炼是预防骨质疏松和骨折的重要手段。缺乏锻炼使得骨骼和成骨细胞受到的机械刺激减弱，造成肌肉萎缩，骨质吸收增加，骨形成减少。因此应维持适量运动，并多晒太阳，合成更多的维生素D以协助钙质吸收。
第三，老年人应避免促使跌倒的环境危险因子，包括光滑的地面、不平的地板、昏暗的灯光、松动或起皱的地毯、不牢固的家具以及地板上的物体等；也应避免如爬梯子、搬动重物或参加竞技活动等危险动作。禹宝庆建议，骨质疏松症状明显的老年人应尽量避免在无人陪护的情况下单独外出。
股骨颈骨折的治疗
对于已经骨折的老年患者，禹宝庆说，治疗应根据患者术前身体的基础条件、骨折类型等因素综合考虑，选择适合于该患者的治疗方法。他主要就股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折进行了介绍。
股骨颈骨折的治疗可分非手术治疗与手术治疗两大类。非手术治疗主要适用于体质较差、无法耐受手术的骨折患者，主要方法包括石膏固定、卧床牵引、“丁”字防旋鞋固定等，目的是尽早重建髋关节功能。但它的缺点在于治疗后仍可能发生骨不连、股骨头坏死下肢短缩等。因此，目前对于老年股骨颈骨折，除伴有严重基础性疾病或无法耐受手术者外，一般均主张手术治疗。
随着手术技术的成熟及内植物的发展，老年股骨颈骨折手术治疗已得到越来越多的认可。针对老年股骨颈骨折常用手术方式有闭合或切开复位内固定和髋关节置换术。
对于相对年轻的股骨颈骨折，或者不能耐受关节置换手术的老年股骨颈骨折，闭合或切开复位内固定为首选治疗方法，不仅操作简单，而且手术创伤小，出血少。目前较常用的内固定方式有空心螺钉内固定、滑动螺钉加侧方钢板内固定等。无论选择何种方式，均须良好复位。尽管内固定有诸多优点，但仍存在术后可能发生骨不连、股骨头坏死乃至仍需二次髋关节置换手术等缺陷。
近年来，假体置换术成为国内学者广为推崇的治疗老年股骨颈骨折的首选方法，它可以解决由于股骨颈骨折引起的骨不愈合及股骨头坏死等并发症，可以使患者早期下床活动，减少长期卧床带来的多种并发症，尽快恢复正常生活能力，提高生活质量。常用的假体置换主要分两类，即半髋置换和全髋关节置换。
半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种。对于年龄较大的，或者身体条件较差的相对年轻的老年患者，建议选用双极生物人工股骨头置换；对于年龄较大且骨质疏松明显的患者选用双极骨水泥人工股骨头置换。股骨头置换术可以避免股骨头坏死、骨不连、内固定失效等并发症，但是髋臼由于股骨头置换假体加大，引起的磨损较全髋关节大。随着髋臼的磨损，置换的股骨头会向髋臼中心脱位，使用有明显的局限性，远期效果不如全髋关节置换。因为操作简单、手术时间短、创伤相对全髋关节置换小，对于80岁以上患者，偶尔户外活动或超高龄患者可考虑单纯的人工股骨头置换术。
全髋关节置换主要分为骨水泥型与生物型两种，相对于人工股骨头置换术，全髋置换术适用于身体条件较好、较健康、对功能恢复要求较高、活动量大、对生活质量要求较高的患者，全髋关节10年优良率已超过90%。对于相对年轻、身体条件较好的老年患者建议选择生物型全髋关节置换术；对于相对年轻的、骨质疏松的老年患者可选择骨水泥型全髋关节置换术。
股骨粗隆间骨折的治疗
同样，股骨粗隆间骨折的治疗也可分非手术治疗与手术治疗两大类。非手术治疗主要是牵引疗法，在牵引状态下进行功能锻炼，对骨折周围的组织血运无破坏，能维持骨折端的较好复位，骨折愈合快，减少肌肉萎缩，促进骨折愈合。但禹宝庆也指出，长期卧床将引起骨量快速丢失，导致或加重骨质疏松，同时使其他部位发生严重的并发症，褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成，出现骨质疏松、肌肉萎缩、关节活动障碍等骨折病是临床面临的难题。
相比之下，手术治疗可以使老年股骨粗隆间骨折患者早期恢复关节功能和活动能力，降低骨折病的发生率和病死率，提高生活质量，已经成为老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方式。
随着手术器械的改进和手术技术的提高，不同内固定得以不断改良。内固定的治疗种类较多，主要有髓内和髓外固定，髓内固定包括股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉等，髓外固定包括外固定架、动力髋螺钉、股骨近端锁定加压钢板等。
DHS钢板即髋动力加压钢板系统，是治疗稳定型股骨粗隆间骨折的主要应用方法，具有固定牢靠、疗效确切的特点，有利于骨折的稳定，并能降低术后并发症发生率。治疗理念实现了从钢板内固定到生物学内固定的转变，在骨折固定后可以相对早期行负重功能锻炼，减少患者因长期卧床并发症的发生率，对老年骨质疏松患者尤其适用。
此外，各种髋髓内钉已广泛应用到各型，尤其是发现股骨粗隆间骨折的治疗中。髓内固定具有创伤小、手术时间短、出血量少等优点，同时髓内钉的滑动加压作用加强了骨折端的防旋以及抗压能力。因此，髓内固定是不稳定型股骨粗隆间骨折首选方案。
对于老年人来说，髋关节骨折是危及生命的重要疾患。禹宝庆表示，在我国步入老年社会后，无论从医疗资源合理应用，还是减轻社会负担的角度，都应引起重视。因此，应对家居生活、社会环境的合理改变以减少老年人跌倒的机会，并减轻骨质疏松疾病的发病程度。发生髋关节骨折后，应对患者的整体状况进行评估，对骨折进行合理处置，早期发现和治疗并发症以减少病死率，改善预后。
名医档案
禹宝庆上海市浦东医院副院长、骨科主任医师。现任上海市医学重点专科—创伤骨科学科带头人、复旦大学985工程优势学科负责人、浦东新区创伤急救重点学科群负责人。擅长治疗骨盆骨折、髋臼骨折、复杂关节周围骨折、老年髋部骨折等复杂的创伤疾病。
