“金色谷地”的健康扶贫实践

  青海省黄南藏族自治州隆务河流域在藏语中称为“热贡”，意为“金色谷地”。然而，黄南州90%的地区都属于青藏高原的高寒地带，气候恶劣，环境艰苦，和果洛藏族自治州、玉树藏族自治州被合称为“黄果树”，同属青海省的深度贫困地区。这里常见病易发，且高原病居多，加之医疗成本高、服务半径大等，因病致贫返贫一直是当地脱贫攻坚的硬骨头。

  “贫穷落后是黄南基本州情，在党中央政策大力支持下、青海省委省政府正确领导下、天津市及滨海新区无私援助下，黄南州这些年向‘让更多贫困农牧民患者看得起病、看得上病、看得好病’这一民生难题发力，全州因病致贫返贫存量不断降低，增量得到有效遏制。”黄南州政府副秘书长敏通宫如是说。

1 . 大病有保障

  天苍苍，野茫茫，盛夏的黄南州，宛如一幅粗犷豪放的西部风景画。从西宁市出发前往黄南州同仁县，一路沿着蜿蜒的山路前行，一眼望去，远处错落有致的梯田、一畦畦金黄色的油菜花与绿色的麦苗层次分明，漫山遍野的马莲花、馒头花开得绚丽烂漫。历经两个多小时的车程加步行，记者来到建档立卡贫困户、同仁县年都乎乡郭麻日村11队周毛措的家。

  具有浓郁藏族风格的小院子，土木结构的房屋，室内光线黯淡，杂物堆放得到处都是，家里没有一件像样的家具。周毛措一家在这里已经住了38年。

  “一个家庭出了一位大病患者，日子就没法过了，更何况是两位。没有健康扶贫的好政策，日子肯定是熬不下去了。”67岁的周毛措对记者说。

  周毛措的丈夫去世多年，她一个人含辛茹苦把3个女儿拉扯大。眼看着苦日子要到头了，2014年，周毛措被查出患有宫颈癌早期，术后一直化疗。屋漏偏逢连夜雨，2016年，周毛措的大女儿又被查出患有宫颈癌，不幸的是已经到了晚期，无法手术，只能接受化疗。

  周毛措的小女儿是3个孩子里学习最好的。大姐生病，二姐嫁到外地，为了照顾家人，她放弃考大学，且28岁依然没有结婚，按照当地风俗，这种情况是极少见的。为了照顾母亲，小女儿大部分时间都在家陪伴妈妈，一家人靠领取低保生活。

  周毛措两个月进行一次化疗，平均每次花费6000多元，除去新农合、大病保险、医疗救助和政府兜底支付，仅需自付几百元。2016年～2018年，周毛措的大女儿所有治疗费用共计10余万元，自付1万多元。一家人看病负担大大减轻。

  “所幸现在妈妈的病没有复发，姐姐的病情也控制住了，感谢国家的好政策，让妈妈和姐姐能看得起病，我为家人这些付出都是值得的。”周毛措的小女儿说，虽然辛苦，但她们一家人的生活有奔头、有希望。

  2017年，周毛措一家和年都乎乡卫生院签约，有了自己的家庭医生。家庭医生吴玉梅平均一个月一次到周毛措家随访，平日在路上碰见也会关切地询问周毛措近期身体状况。“我还患有高血压，吴医生经常到家里给我量血压，叮嘱我按时吃药，每年还给我做一次体检。自从得了宫颈癌以后，我就特别害怕身体再出问题，现在健康有人管，不用再那么担心了。”周毛措激动地说。

  在黄南州，像周毛措一家因病致贫返贫的贫困户共778户3069人。

  据黄南州卫生行政部门党组书记、主任卓尕加介绍，该州将健康扶贫工作纳入脱贫攻坚工作领导责任制和贫困县政府目标考核管理，目前大病救治比例达到74.8%，慢性病签约服务管理覆盖所有贫困人口，重病兜底保障政策范围内住院费用报销比例达到90%。同仁县政府还为辖区建档立卡贫困户购买了每人130元的商业补充保险，为农村贫困人口再增加一道保障线。取消住院预付金，贫困患者出院时只需交纳个人自付费用。

  同时，黄南州全面加强贫困村村卫生室建设力度，完善基础设施，实施国家基本药物制度，方便群众就近看病、医药报销，真正发挥村卫生室三级网底作用。截至目前，全州已建成标准化村卫生室154个，同时为贫困村卫生室配备60种常用基本药物及常规医疗设备“小十件”。

2. 难病不出州

  黄南州属于“三区三州”深度贫困地区，脱贫攻坚，除了自身做出的大量努力，还需要国家的大力支持。2010年，按照中央部署，天津市拉开对口支援黄南州的序幕。一个是东部经济发达的直辖市，一个是经济社会发展相对落后的民族地区，相隔近2000公里的两地正式“牵手”。天津市打出基建强医、技术精医、帮扶兴医、活动助医系列组合拳，先后帮助黄南州新建改造了一批医院设施，更升级了一批医疗设备，联手创建了一批特色专科，推动联姻了一批结对医院，持续开展了一批义诊活动，实现了人才支医、技术支医、智力支医、智慧支医。

  援建黄南州始终是天津市用心着力的一件大事。“扶贫须扶智。天津市找准黄南州的短板，对症下药，精准支援。”天津市滨海新区卫生行政部门援青挂职干部、黄南州卫生行政部门副主任张亮介绍，2016年7月，首批“组团式”医疗援青团队抵青上岗。两年时间里，选派卫生行政管理干部以及包括急诊科、外科、内科、妇产科、放射影像等学科的22名业内专家和业务骨干来青支医，变过去的“零星选派、单兵作战、输血供氧”，为 “组团选派、集体作战、造血制氧”。

  援青医疗队来了，开展了黄南州第一例心导管经皮穿刺冠脉造影、第一例超声下心包积液引流术、第一例大隐静脉高位结扎+分段点式剥除及电凝术……填补了当地多项医疗技术空白，帮助黄南州人民医院获得青海省卫生行政部门认定的“三新项目”（新技术、新业务、新方法）一个，申报青海省科技厅科研课题一项。

  黄南州人民医院是该州唯一一家三级医院（三级乙等），承担着全州百姓的疾病救治和预防保健工作。“冠心病、急性心梗等是高原地区的常见病多发病，可是在很长一段时间内，医院都不能开展心脏介入手术，更不要说心脏搭桥，对于病情稍微复杂的患者，只能转院。然而患者转诊到省会西宁市要两个小时，很多当地患者到达西宁市已经超出了黄金救治时间。”黄南州人民医院院长郎克说，这曾让他非常头疼。

  这一局面在近期被援青医疗队改变了。今年6月以来，来自天津市第五中心医院的主治医师胡圣带领黄南州人民医院急诊科医务人员，开展了黄南州历史上首例经皮冠状动脉造影技术、超声下心包积液穿刺技术，使该院心脏诊疗技术水平上升到一个新台阶。

  “急性心肌梗死是急危重疾病，开展冠脉造影技术后，死亡率可以从只能溶栓治疗的8%～10%降低到5%。”胡圣说，从没有经验到能够比较熟练地操作这项技术，至少需要一两年的时间。在马不停蹄地开展带教培训的同时，也在帮助该院筹划建立单独的心内科病房。待当地医生将冠脉造影技术掌握熟练了，再开展冠脉介入治疗。

  大隐静脉高位结扎+分段点式剥除及电凝术，也是天津专家带来的新技术。51岁的藏族牧民更吉是首位受益患者。

  更吉的家在泽库县多福顿尕让村，以牧业为主的泽库县平均海拔超过3700米，是黄南州生存环境最为艰苦的一个县，民间一直有“黄南很难，泽库最苦”的说法。更吉患有左下肢大隐静脉曲张伴血栓15年。此前，做类似手术只能到西宁市。因为经济条件和交通不便，更吉一直没有接受系统治疗，实在疼得不行就开点药，直到连站立都困难。

  更吉的女儿偶然从电视上得知，有天津专家在黄南州人民医院出诊，执意要带母亲去看病。更吉的女儿告诉记者，从牧区到州医院，先要骑马四五个小时到乡政府，然后坐大巴车还要两天时间。此次手术住院，加上路费一共花了4000多元，如果去西宁市就诊，费用将是现在的3倍。

  记者见到更吉时，已是她术后第28天。更吉走路如今和正常人一样，腿上2厘米的伤口基本看不出来，即将康复出院。

3. 医生“强筋骨”

  缺人才是深度贫困地区绕不开的槛，黄南州也不例外。援青医疗队清楚，更重要的是要手把手培训当地人才，为黄南州留下一支“有乡情、用得上、留得下”的医疗队伍。

  天津市大港医院副院长邓为民是此次援青医疗队唯一一位医院管理人员。他说自己的主要任务就是将天津的医疗机构管理、运营经验向黄南州人民医院移植嫁接，帮助其加强精细管理、健全规章制度、完善工作标准、规范执业行为、优化医疗流程、增强业务能力。医疗队刚到不久，就帮助该院建立了一套完整的管理流程，如每周院长查房制度，每月医疗质量持续改进会，发现问题及时解决并监督改进。

  针对黄南州医疗质控较为薄弱的实际，滨海新区连续两年组织病案管理、院感控制等专业质控专家来到黄南州，开展州、县级医疗机构质控督查，对于发现的问题提出整改意见和建议，在帮助建立完善全州医疗质控体系的基础上，达到了巩固成果、保持长效的目的。

  在医疗技术的传帮带方面，天津专家采取“一医生带一徒弟、一人才帮一科室”的方法，制定岗位带培、科室帮建工作计划，通过带教查房、手术指导、病例会诊、创办学术沙龙、开展学术交流，真正把经验、技术留下来，造福当地患者。

  天津市医科大学总医院滨海医院副主任医师杨云来到黄南州人民医院妇产科后，手把手带教当地医务人员开展难度较高的腹腔镜和宫腔镜技术，并制定人才培养计划，根据该院妇产科每个人的具体情况制定成长规划，定期考核。

  自从滨海新区大沽街社区卫生服务中心中医医生魏媛媛来到同仁县隆务镇卫生院中医科，隆务镇卫生院中医科申玉芬大开眼界。申玉芬告诉记者，魏医生针对黄南州脑梗死后遗症患者较多的问题，带来了“醒脑开窍针刺法”；并根据儿童常见病多的现状，开展小儿推拿、药物帖敷，改变了以往中医科只能治疗风湿病的现状。

  “以前欠缺‘治未病’理念，连医生自己也没有这个意识。通过魏医生的引导，现在我在看病的同时还给患者普及养生知识和‘治未病’理念。很快得到了患者认可，现在门诊量比以前翻了一倍。”申玉芬说。

  张亮介绍，天津对黄南州的医疗人才帮扶在“请进来”的同时，也“派出去”。2016年～2017年，黄南州近百名各级各类专技和管理人员赴津开展培训进修、学习交流和互访活动。

  “随着医疗技术的不断发展，腹腔镜手术在妇科疾病的使用范围越来越广，也越来越受到患者的青睐。然而我们一度只能做大切口手术。”黄南州人民医院妇产科副主任秋忠告诉记者，她于2013年、2015年、2017年到天津人民医院进行妇科腔镜手术学习。学习归来后，秋忠带领科室从治疗异位妊娠、卵巢囊肿、输卵管囊肿等附件的简单手术慢慢开展起来，现在可以利用腹腔镜进行妇科较为复杂的手术，如子宫肌瘤剔除、卵巢复杂性囊肿手术等。

4 . 源头遏“贫根”

  “使贫困人口不至于因病致贫返贫，推动关口前移，从源头预防因病致贫返贫，同样很关键。”卓尕加说。

  在黄南州泽库县恰科乡，53岁的尕藏措正排着队，准备到移动医疗车上做核磁共振检查。尕藏错的腿疼病已经10年了，3年前丈夫卓马本打工时肋骨骨折，做手术花了3万多元，让原本已经脱贫的家庭再度陷入贫困，两口子如今靠养牛、采蘑菇、挖虫草，一年收入只有2000多元，勉强维持一家五口的生计。得知可以免费做检查，尕藏措早早地就过来排队。“我怕我这个腿严重了，会瘫痪。这次能免费在家门口做检查，特别高兴。”尕藏错说。

  “和许多偏远地区一样，黄南州既缺乏大型医疗设备，更缺少能操作、会诊断的专业人才，加之地处高原、地广人稀，传统大型医疗设备的覆盖人群受到极大的限制。”天津援青指挥部综合组组长李雨春介绍，为从根本上改变这种现状，天津援青指挥部采取“政府主导+企业推动”的援助模式，2017年4月，滨海新区向黄南州捐赠总价值近3000万元的磁共振医疗车，使黄南州在青海省范围内率先实现核磁共振设备州域全覆盖。指挥部还协调磁共振医疗车生产厂家天津华海高圣公司，与黄南州卫生行政部门联合开展全州建档立卡因病致贫返贫户疾病免费筛查活动，对于破解“因病致贫、因病返贫”这一民生难题起到了示范效益和引领作用。

  磁共振医疗车为全地域、全天候、全道路适应性的全身全功能车载磁共振系统，可以在零下40摄氏度～65摄氏度和海拔5500米正常工作，对患者头颈、腰膝、上腹腔下腹腔以及盆腔进行扫描检查。

  据泽库县人民医院副院长喇海林介绍，磁共振筛查极大提升了疾病诊断的正确率和及时性。“比如检查中发现的一例先天性脑部囊肿，在CT上医生看不清病变位置，核磁共振检查后大小、位置都更清晰，便于医生诊断。”喇海林说，核磁共振的图像，还可以通过远程会诊系统传到天津，包括病人的症状和病史都可以写进去，等上5到10分钟报告就出来了，这就相当于在家门口就享受到了天津专家的诊断。

  李雨春说，天津市对黄南州的援助是全方位的，不仅限于健康扶贫，涉及招商引资、产业对接、经贸合作、教育、科技等多个方面。如天津滨海聚成投资有限公司在黄南县创办青海聚能瀞度饮料股份有限公司，帮助当地贫困人口人均年增收3500元；帮助建立“以草地和牲畜入股组建合作社，牲畜分群饲养，草地划区轮牧，社员分工分业，牛羊统一销售，用工按劳取酬和收益按股分配”的发展生态有机畜牧业的“拉格日”模式，成为黄南州及青南地区实现脱贫的一个样板等。在天津市对口支援黄南州的8年时间里，实施援建项目172个，签订各领域帮扶合作协议40余个，累计落实资金超过5亿元。

5 . 聚力攻难点

  当前，脱贫攻坚已经进入倒计时，距离2020年全面建成小康社会仅有3年时间。黄南州健康扶贫工作还面临哪些问题，如何攻克坚中之坚、让精准扶贫释放更多健康红利？

  “虽然在卫生人才培养方面做出了大量努力，但服务面积大、卫生专业技术人员总量少，专业技术水平相对不高，仍是目前黄南州的基本情况，对健康扶贫工作形成了较大的压力。招聘卫生技术人员，尤其是高学历的卫生技术人员越来越难，如泽库县、河南县等海拔更高的地区，留住人才更难。”据卓尕加介绍，全州卫生技术人员共计1624人，其中执业（助理）医师484人，注册护士264人，专业公共卫生人员214人。每千人口卫生技术人员为5.9人。

  卓尕加说，以黄南州人民医院为例，该院已经连续3年本科生招不满，面试人数和预招聘人数比例为1∶3。建议天津市医学院校增加招收青海省黄南州高中毕业生数量，探索实施订单定向医学生免费培养，为黄南州卫生事业可持续发展提供人才支撑。

  敏通宫说，除了建档立卡贫困户，黄南州还有18393人的“边缘贫困户”。农村居民人年均可支配收入只有8100元，大部分人经不起一场大病的袭击，返贫率达15.3%，对于抵抗疾病能力脆弱的深度贫困地区来说，政策的提标扩面非常紧迫。

  敏通宫指出，健康扶贫的任务越往后越艰巨，面临着消除因病致贫存量和预防因病返贫增量的双重压力，应建立健康扶贫的长效机制。同时，对口支援也应建立长效稳定的机制和政策，如建立更细致的人才支援实施细则，让农牧民在家门口就能得到优质医疗资源，让援青干部自身得到更好的保障。

  张亮介绍，天津市将进一步拓展精准帮扶的广度和深度，进一步加大人才、技术帮扶力度。在目前技术帮扶的基础上，创新帮扶模式，协调天津市优质医疗资源，重点加强州人民医院心血管内科、普外科、妇产科、急诊与重症医学科等重点科室建设。同时，对尖扎县、泽库县、河南蒙古族自治县的3家人民医院开展每年6个月、连续3年的蹲点技术帮扶，解决当地各族群众的医疗急需，同时对医院专技人员进行技术指导和临床技能培训。

  张亮说，同时进一步推进“互联网+医疗”建设，帮助黄南州建立覆盖全人口、全生命周期的黄南州全民健康信息服务与管理体系，进一步完善各级卫生机构信息化功能，开展州县域临床医学数据中心建设，逐步实现双向转诊、远程教育、公共卫生数据互联互通，促进优质医疗资源共享和医疗服务均等化；搭建与天津市三级医疗机构远程医疗会诊平台，加强基层医院医疗服务能力，提高州人民医院疑难重症救治水平。

（摘自8月28日健康报第5版）