剥除颈动脉斑块，预防缺血性中风 青海省人民医院神经外科稳步开展颈动脉内膜剥脱手术
青海新闻网讯 青海省人民医院神经外科脑血管病团队在副院长张强教授及马越主任的带领下，成功为一名亚急性脑梗死合并左侧肢体偏瘫的患者实施颈动脉内膜剥脱术(CEA)，术后一周患者出院，左侧肢体偏瘫恢复良好。完成了我省首例神经外科CEA手术，这标志着省医院在脑血管疾病诊疗方面迈上新的台阶。
患者聂某，男，56岁，因突发左侧无力伴头晕急诊住入我院，经CTA、DSA及TCD检查：右侧颈动脉分叉部重度狭窄(狭窄率为98%)。患者入院时已出现左侧肢体偏瘫，头颅MRI提示:右侧颞顶叶、海马、外侧裂及基底节区出现脑梗死，如不及时处理，随时可能再次出现不可逆大面积脑梗死，危及生命。
术前头颅MRI提示:右侧颞顶叶、海马、外侧裂及基底节区脑梗死。
术前DSA检查：
脑血管病治疗组经术前评估后建议患者行CEA手术。在神经外科学术带头人副院长张强教授指导下，手术由神经外科主任马越主持，在手术团队及麻醉团队密切配合下，成功为患者实施CEA手术。手术在显微镜下完整剥脱颈动脉内膜的粥样硬化斑块，清除了脑缺血的障碍，随即患者大脑供血动脉成功疏通，成功获得正常供血。术后患者恢复顺利，经辅助治疗，已经康复出院，无手术并发症出现。
手术正在有序进行当中：
点评： 颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因，目前存在两种治疗方式，颈内动脉血管支架成形术(CAS)与颈内动脉内膜剥脱术(CEA)。CAS是一种比较常见的手术方式，属于血管内治疗，但此例患者因重度狭窄、颈动脉斑块存在钙化且有溃疡性斑块存在，属于CAS的禁忌症。行CEA手术从远期效果来看，可以更直接切除斑块，创伤相对较小，手术效果好，住院费用低，术后无需长期口服波利维等昂贵的药物且再狭窄率低。颈动脉内膜剥脱(CEA)手术是动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的常规治疗手段，通过切除颈动脉斑块、及增生的内膜，使脑供血得到改善，可以有效地避免脑梗死的发生，此项手术的成功开展，为我省颈动脉狭窄患者的治疗开辟了新途径。
科普小课堂
什么是颈动脉狭窄？
人体供应脑部的血管包括一对颈动脉和一对椎动脉，其中两条颈动脉供应大脑前部血供(掌管人的感觉、运动及语言等重要功能)为脑组织提供80%以上的供血。当发生颈动脉狭窄时，脑供血明显减少，一旦颈动脉狭窄部位斑块碎片脱落，就会顺血流堵塞脑血管，引起脑梗塞，导致中风。据统计，在缺血性脑卒中患者中，20-30%与颅外颈动脉病变尤其是颈动脉狭窄有关。
北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(NASCET)对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在18个月的内科药物治疗期间，狭窄程度为70-79%的9患者卒中风险为19%，狭窄程度为80-89%的患者卒中风险为28%，狭窄程度为90-99%的患者卒中风险为33%。
2.颈动脉狭窄引起脑卒中的表现
颈动脉狭窄的主要临床表现为短暂性脑缺血发作(TIA)，即"小卒中":突然发生头昏目眩，一侧眼晴一过性发黑，言语不清，一侧肢体麻木无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复。这些表现是由于颈动脉粥样硬化小斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞所造成的，也是重要的"预警"信号，如果继续发生较大斑块脱落，造成相对粗大的颅内动脉栓塞，可导致急性大面积脑梗塞，引起永久性的偏盲、偏瘫、偏身感觉及语言功能障碍等。
3.颈动脉狭窄的影像检查手段
颈动脉彩超检查能够做出初步判断，但其受检查技师操作经验及主观判断影响大。为了进一步指导手术治疗，还需要明确颈动脉狭窄部位、长度以及程度、斑块成分等详细信息。颈动脉血管造影(DSA)能准确检查出动脉狭窄的程度和范围，是诊断动脉病变的金标准。近年来，应用超声造影、CT血管增强(CTA)以及磁共振斑块分析(MRI)等技术，同样可以得到全面的动脉狭窄信息，通过三维建模从不同的角度显示血管结构，良好地识别不稳定斑块。
4.颈动脉狭窄的规范化治疗
预防颈动脉狭窄的首要措施是控制血压、血糖和血脂;养成良好的生活习惯，注意饮食要清淡，避免高盐高脂饮食;吸烟的人要戒烟;保证睡眠质量;加强运动，定期体检。
但是如果颈动脉已经出现狭窄，就需要借助药物治疗、外科治疗、介入治疗。药物治疗以抗血小板治疗为主，结合降压、降脂以及降糖药物的治疗，可以延缓动脉硬化狭窄闭塞的发展，目前还没有一种药物能够消除动脉斑块。
对重度颈动脉狭窄或有"预警"信号的有症状颈动脉狭窄患者，传统的颈动脉内膜剥脱手术(CEA)是首选治疗方案，有经验的血管外科医师可以娴熟地胜任该项手术，术中适当应用转流管以及补片可以增加手术的安全性、提高疗效。CEA术式包括传统颈动脉内膜剥脱(cCEA)、内膜剥脱+补片成型(pCEA)、外翻式颈动脉内膜剥脱(eCEA)。pCEA应用补片改善直接缝合造成的血管狭窄。eCEA手术时间短，血流阻断时间短。颅内对侧血流代偿能力差的患者，难以耐受血流阻断，目前多采用转流管临时桥接血流，在剥脱斑块的时候也能保证颅内血液供应。有经验的专科医师会根据病变特点、颅内血流代偿情况等术前评估结果，选择合适的CEA术式，完成颈动脉狭窄的精准治疗。
近年来，由于安全有效的支架输送系统和支架的发展，尤其是脑保护装置的应用，颈动脉支架植入术(CAS)在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多，该技术创伤小、恢复快、住院时间大为缩短，特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可以优先考虑该治疗措施。
目前研究表明，CEA与CAS的围手术期并发症以及远期的随访结果大致相当，具体手术治疗方案需要由有经验的专科医师根据患者具体情况制定。
5.颈动脉狭窄术后应该注意什么以及如何复查?
颈动脉狭窄手术术后管理也非常重要，应该控制血压在合理区间，避免过高过度灌注或过低灌注不足，需要有经验的血管外科医护团队密切照护。为预防颈动脉再狭窄，建议患者术后遵医嘱服用抗血小板药物及降脂药物。
建议颈动脉狭窄术后患者，1个月、3个月、6个月、1年此后每年，前往手术医师门诊复诊，复查颈动脉超声、颅脑MRI等相关检查。
