医保改革释放强大红利 ——“十二五”期间我省医疗保险制度改革纪实

　　“我省医疗保险制度从无到有，再到逐步细化健全，受益最深的就是老百姓。尤其是‘十二五’期间，我省逐步完善基本医疗保险、大病医疗保险、即时结算、一站式服务等政策措施，大大改善了过去病人费尽周折从医院到当地卫生部门及民政部门往返报销‘几头跑’的状况。特别是分级诊疗制度施行以来，很多州县患者不再担心没钱看不了病，出院一站式结算不仅让患者露出满意的笑脸，还提高了医院服务水平与质量，有效缓解了医患关系。”作为青海省人民医院医疗保险处处长，刘春林见证了我省医疗保险制度启动至今为百姓送来的一块块惠民“蛋糕”。

　　今年1月，一名来自海南藏族自治州的患者因髋关节手术产生了13万元的住院费用，按现行城乡居民医疗保险政策享受待遇后，这位家境困难的患者出院时仅自付了5万余元。“十二五”期间，我省医疗保险工作按照国务院、人社部和省委、省政府进一步深化医改，加快推进基本医疗保障体系建设的总体安排部署，立足省情，大胆探索，奋力攻坚，不断完善、巩固和发展医疗保险制度，使我省的医疗保险各项工作取得了长足的发展，基本医保全民覆盖、保障水平显著提高，服务能力明显增强的整体工作目标已基本实现，使全省人民群众切实感受到了完善医疗保障制度体系带来的诸多实惠。

　　“十二五”期间，全省各级政府、人力资源社会保障部门始终将扩大覆盖范围，让更多的群众享受到医疗保险待遇保障作为重中之重，通过加强政策宣传，落实保障待遇，稳步提高保障水平，推行城乡居民、职工大病医疗保险制度等综合措施。用惠民便民的保障制度吸引广大城乡居民主动参保缴费，使我省的参保扩面工作保持了持续快速增长的势头。

　　截至2015年底，职工医保、城乡居民医保共参保550.8万人，参保率由2011年的94.4%提高到98%以上，实现了从制度全覆盖到参保全覆盖的转变。

　　5年来，省委、省政府一直将城乡居民医疗保障工作列入重大民生工程，坚持“小财政办大民生”理念，不断加大城乡居民医保财政投入，逐步提高个人缴费水平，年年提高城乡居民医保筹资标准，使城镇居民医保和新农合筹资标准分别由2011年的人均300元左右统一提高到2015年的550元，增长幅度为83.3%,其中财政补助从人均255元提高到466元，增长了52.75%，财政补助与个人缴费的比例达到6.55：1，为历年最高,5年累计筹集城乡居民基金97.95亿元

　　2011年以来，全省稳步提高了城镇职工、城乡居民门诊、住院医疗保险待遇水平。城乡居民医保在三、二、一级定点医疗机构政策范围内住院医疗费用报销比例由“十一五”末的45%、65%、75%提高到70%、80%、90%。城镇居民医保和新农合住院医疗费用统筹基金年最高支付限额由“十一五”末的8万元、3万元统一提高到目前的10万元，达到了国家规定的城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要分别达到当地居民可支配收入和全国农民纯收入的6倍以上，且不低于5万元的要求；城镇职工住院医疗费用在政策范围内的报销比例由原来的平均80%以上提高到85%，住院统筹基金年最高支付限额分别由22万元提高到25万元，达到了全省职工平均工资的6倍以上。

　　2013年，城镇居民医保和新农合门诊慢性病由“十一五”末的8种和21种统一扩大到25种，统筹基金年补偿金额由“十一五”末的400元和600元按病种不同提高到2000元至10000元不等。城镇职工医保门诊慢性病特殊病由原来的5种扩大到19种，统筹基金年支付限额由原来的1500元，按病种不同提高到3000元至70000元不等。城镇居民医保普通门诊医药费用最高补助额，由“十一五”末的每人每年累计80元提高到120元，每次补助门诊医药费用报销比例由30%提高到50%。

　　“在青海、北京两地手术、放化疗，累计产生医疗费用16万元，对于我家而言简直是一笔天文数字，好在享受到了‘特病’待遇和大病医保报销，最终只负担了4万余元，难题迎刃而解，心情舒畅多了，病情也逐步得到控制。”2014年，省级医疗保险参保职工王硕罹患宫颈癌，昂贵的治疗费用和患者本不乐观的病情令全家人愁眉不展。在城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险及自己购买的社会保险三项“红利”惠及下，为王硕省去了三分之二的费用。

　　为减轻参保人员负担，切实解决重特大疾病参保患者因病致贫问题，在保障基本医疗保险待遇基础上，我省于2012年12月1日和2013年5月1日，依托城乡居民和城镇职工基本医保建立了城乡居民大病医疗保险制度和城镇职工大病医疗保险制度。制度启动至今，为全省16.7万人(次)患者兑付大病医疗保险待遇6.8亿元。

　　5年来，省人力资源和社会保障厅在城乡居民医保制度保障体系建设中努力探索“一体化管理、统一完善、整体推进”新型管理模式，实现城乡居民医保制度整合，加快推进城乡统筹、推进医保即时结算、“一站式”服务，在较短时间内使农牧民与城镇居民一样，享受到了统筹区域内和省内跨统筹区域住院医疗费用即时结算。同步加快推行医保“一卡通”、“一体化”项目建设，构建了支持全省各级医保业务经办、支持参保人持卡就医的大医保网络。

　　5年来，我省加快推进医保支付方式改革，在前期实施单病种付费和医保总额控制的基础上,全面实施覆盖全省定点医疗机构的复合型支付方式改革，2015年前三季度，全省城乡居民医保基金收入较上年同期增长30176万元，增幅15.55%，基金支出较上年同期增长1352万元，增幅0.80%，增幅明显放缓，同比增幅仅0.7个百分点，付费方式改革的成效正在逐步显现。

　　与此同时，我省通过引入市场机制完善医保经办服务新模式，将城乡居民大病保险委托商业保险机构经办服务，商业保险机构通过建立定点医疗机构服务窗口、组建专家团队等措施，全面承担起待遇支付、案件审核等项业务。

　　“十二五”期间的实践证明，覆盖城乡、保障全体城乡居民医疗保险制度的建立与不断完善，顺应广大群众盼健康、保健康、求健康的愿望，有效地缓解了城乡居民“看病难、看病贵”的问题，极大地提升了党和政府的形象,促进了社会和谐稳定，使基本医疗保险制度已成为改善民生的标志性制度。（张蕴）