医改愿景：公益多元公众参与及人人享有
原标题：怎样用中国式办法解决世界性医改难题
医药卫生体制改革是关系到国计民生的大事，牵动千家万户，受到党中央的高度重视。2009年4月中央6号文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，标志着新一轮医药卫生体制改革正式启动。经过四年多的试点运行，逐步推进，已经取得了重大阶段性成果，积累了成功的经验，达成了广泛的共识，用中国式办法解决世界性医改难题的思路已经清晰。今天，我们有必要对一些关键问题进行深层理论梳理，全面推进新医改向纵深发展。
1.“以药补医”：新旧体制转换中的一个怪胎
在计划经济体制下，我国公立医院建设、员工工资和福利待遇由政府财政支付；药企的生产由国家计划安排，价格实行微利原则。在这种情况下，医院的运行费用有个弹性缺口。为了弥补这一缺口，国家出台了“药价加成”的政策，即医院在药品进价基础上可以附加一定比例(一般是15%)，借以弥补医院的运行费用。
改革初期，政府财政逐渐减少对公立医院的补助，主导思想是“多给政策少给钱”，国家对医院的预算拨款呈下降趋势，政府补贴所占医院收入的比重从1983年的24.0%下降到2008年的10.6%。但由于医院的公立性质，政府在医疗服务定价机制上仍然沿用计划经济下的低价标准。而此时在药品生产和流通领域已全面实行了市场化改革，药品价格的市场机制已经形成。在这个充分市场经济和不完备计划经济的双重板块挤压下，一个“以药补医”的怪胎在“药价加成”的胚胎中诞生了，并逐步演变为各种弊端的中心病灶。
医院在“建设靠国家，吃饭靠自己”的政策鼓励下，将医生的收入和使用药品收入挂钩，不断刺激医务人员多用药，用贵药，依靠药品收入支撑医院运行的机制逐步形成。关键问题是，魔盒一旦打开，魔力便一发不可收拾。“药价加成”本来是用于弥补医院的运行经费，“以药补医”被默认是因为药价加成不仅要弥补医院运行费用，还要弥补医务人员因补助减少而失去的应得报酬和福利待遇。与此同时，药品流通企业推波助澜，选择通过抬高药价以便留出空间给医务人员“回扣”的方法占有市场，恶性竞争，甚至牟取暴利。一时间，“医药代表”遍布医院，大行其道，甚至连一些国外知名药企也卷入了这场不光彩的交易中。
应该指出，这里“以药补医”的“药”不仅指医疗处方中的药品，还包括医疗耗材，像血管支架、骨科手术中的固定件以及牙科中的高值耗材等。医生们像鼓励用药一样向病人推荐这些耗材。所以，“以药补医”实际上已经成为医院利用药物和耗材谋利的合法机制的总称。
这种“以药补医”的机制表面上看减轻了政府财政的负担，形成医院、医务人员和药企三方都受益的格局。实际上却扭曲了医疗过程，导致资源的严重浪费，医疗费用的不合理上涨，加重了社会和患者的负担，恶化了医患关系，败坏了医德医风，甚至滋生腐败，带来了严重的社会后果。因此，全面破除“以药补医”已势在必行，刻不容缓。
2.提高医务劳动的价值回报，回归医务人员的职业尊严
与“以药补医”的弊端相关联的制度安排是我们医药体制中长期存在的医务劳动价值的缺陷性低估。在计划经济体制下，我国医务人员工资福利是国家包付的。医务人员的劳务付出在医院是一种象征性的支付，即挂号费，它并不代表医务人员的劳动价值。在改革初期，减少了对医院的财政补助，开放了药品和耗材的市场价格，但却严格限制医务劳动的收费价格提升。在这种机制中医务人员的劳动价值体现莫名其妙地被抽空了，如同一场游戏，主角被边缘化了。缺乏资金的医院只能通过创收来弥补医务人员工资和福利的缺失，而创收的渠道无非以药补医，以耗材补医，以检验补医，最后发展成个人收入和医务人员的“业绩”挂钩，形成一个混乱的价值链条。
依据马克思主义的劳动价值理论，在医院的经济运行结构中，不变资本投入分为两部分，即固定资产及原材料。固定资产(建筑、设备等)的投入，以折旧的形式摊入本期经济运行过程，形成总价值的一部分；另一部分不变资本则是药品和耗材，它是以进货价进入总价值。这两部分都以初期等值进入总价值，并不增加价值。而医院的医务人员和管理人员的劳务付出才是真正的价值创造过程，是医务经济运行过程中真正的价值增值部分。具体来说，在医务价值链条中，最重要的不是药品、器材和检验设施，而是医务人员凭借所学知识和长期工作所积累的宝贵经验来决定患者应做哪些检验，根据检验结果认真分析判断病情，做出正确的诊断，最后形成科学的治疗方案。这个过程不仅需要严谨的科学态度和丰富的知识储备，还需要医务人员的责任感和道德关怀，甚至还需要心理学知识的介入。医生一旦接诊病人，他就承担了相应的道义责任，其压力可想而知。所以，医务人员的劳动过程是一个知识价值和精神价值双重创造过程，它应在医疗经济过程中得到实实在在的价值体现。它不仅不应当被忽略，而且不应该用其他迂回或变相的形式去实现。
所以，我们必须要在破除“以药补医”体制的同时，合理提高医务人员的劳动价值回报。在现代医疗体制中，一名合格的医务人员需要比其他行业更严格和更长时间的正规教育、实习实践和助理过程。由于现代医学技术的飞速发展，医疗行业就业人员比其他行业人员有更大的继续教育的压力。根据国外的数据，西方国家医务人员的职业收入比社会平均职业收入一般要高出2到4倍。
只有通过医药卫生体制的改革重构医疗经济价值链条，合理体现医务人员的劳动价值创造，才能恢复广大医务人员作为生命天使的职业尊严。英国著名经济学家亚当·斯密在其《国富论》一书中指出：“我们把身体健康委托于医生，像这样重大的信用，决不能安然委托给卑微不足道的人，因此，他们所得的报酬，必须足以保持他们堪此重任所必要的社会地位。”