当医生遇上互联网医院 实体医院该如何改革
2015年12月01日 来源: 信息中心
乌镇镇社区卫生服务中心主任顾黎金在展示移动随访平台。社区医生通过移动终端，可实时更新居民的健康信息，实现桐乡区域内的居民电子档案的信息共享。 从北京坐高铁去杭州开会的路上，张强一听到站名“桐乡”，瞬间想到的就是当地的乌镇互联网医院。 一个电话打给微医集团董事长廖杰远，就确定了会后考察乌镇互联网医院的行程。 位于乌镇的互联网医院名头在外。今年7月，桐乡市政府和微医集团（挂号网）签约合作共建互联网医院，在乌镇互联网创新发展试验区探索试行互联网延伸医嘱、远程电子处方等网络健康服务。 近来，构建分级诊疗就医格局和发挥互联网在医疗改革中的作用屡在重要场合被提及。7月4日国务院发布的 《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出“积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用”；9月11日《关于分级诊疗制度建设的指导意见》提到“发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用”。 离开体制多年并逐渐组建医生集团的张强医生也一直有建立“互联网＋”诊所的想法，他好奇，乌镇的互联网医院是怎样的模式，是否能满足医生和患者的需求？
互联网医院，什么模样
位于浙江桐乡的乌镇是千年古镇。下高速不久便能感受古镇氛围，粉墙黛瓦，小桥流水。但传统中也有点非传统的细节。仿古的餐馆牌匾上是大大的英文；商铺、旅店门边，常有二维码标示；游客可以在路边通过二维码扫描租借公共自行车。 传统和现代在这里碰撞，却也融洽共生。 乌镇互联网医院就坐落于子夜路上的一幢仿古建筑上。牌匾上书“乌镇互联网医院”，但还挂着红布，等待揭牌。 孔祥谱最近频繁往返于这里和杭州的办公室。他是微医集团副总裁，负责为乌镇互联网医院提供产品技术和运营支撑。随着互联网大会会期临近，各种参观考察团愈加频繁，最近他一周要接待三四波。有来考察合作的政府官员，有各地医院的管理者，有希望把研究付诸应用的科学家，也有如张强一样希望了解互联网就诊模式的医生。
“这里与其说是医院，不如说是展示中心。”孔祥谱介绍，真正的乌镇互联网医院其实在网上，是一个线上线下相结合的新型智慧健康医疗服务平台。
它借助乌镇医院（即桐乡市第三人民医院）作为全国医生专家执业点、电子处方落地的主体医院，连接全国范围内的医院、医生、患者、药品和医保体系。
就诊流程是：在乌镇互联网医院上，病人可完成挂号、预诊；微医平台有一支超过万人的线上分诊助理团队，将根据病情将患者与团队内最适合的医生做精确匹配，为患者找到“对口”医生；患者根据提示找到医生面诊，接着将检查检验、诊断结果传回到线上，最后由线上完成复诊。复诊时患者可以借助手机端或电脑上的远程诊疗终端向医生发起诊疗请求。医生也可借助手机或电脑接受请求，进行诊疗。过程中，医生可方便浏览患者的电子病例、检验报告、影像报告等，随后可开具电子处方或给出其它治疗建议；如网上无法达到目的，也可与专家预约线下复诊。而乌镇互联网医院根据医生开具的电子处方可以直接为患者提供在线购买药品或O2O 线下自提服务。
这一整套理想流程预计在12月初实现，届时互联网医院将开出第一张电子处方。
除了患者直接联系医生的模式，已在使用的是由基层医院介入、联系专家远程会诊的模式。这种远程会诊模式其实早在十年前就有，现在的又有何区别？济南军区第401医院的血液专家翟瑞仁认为，十年前模式是有，但技术千差万别。“十年前，我们只能做到对方医生读病史，专家在这边听，还常有延时；如今技术不一样了，我可以随时拉出患者检查报告查看，就和患者坐在面前，我采用无纸化办公一样。”翟瑞仁引以为豪的案例是从甘肃到青岛，跨越1980公里的远程医疗。
今年，甘南藏族自治州迭部县尼傲乡尖尼大队西尕卡村的11岁小喇嘛仁青，在甘肃卫视的帮助下，找到翟瑞仁求诊。 仁清从6岁发病，被诊断患有原发性血小板减少症。翟瑞仁为仁清做了肝细胞移植手术。仁青在10月18日出院回到甘肃，回家后患了口疮、感冒等。“虽然不算大毛病，但既然之前是在我们这里治疗，就有责任管到底。”翟瑞仁说。 可仁清家住大山深处，家门口曾是红军长征经过之处。“可见有多偏远，不方便再来青岛一趟。”翟瑞仁记挂此事，一次会上遇到了微医集团的一位经理，感叹：“千里之外，看一次病，真麻烦！”结果对方来了精神：“我们现在有远程医疗系统，一次安装好就能解决以后的复诊！”翟瑞仁觉得可行。微医集团专门赴甘肃当地医院，安装了远程诊疗系统，仁清在当地医院可直接与翟瑞仁对话，翟也能查看仁清检查报告。翟瑞仁认为，70%的常见病其实可通过远程就诊达到目的。当然在目前刚起步的情况下应有限制，比如患者第一次诊治应通过面诊；可先从慢性病等疾病做起。
对于网上诊疗可能出现的风险，微医集团联合众安保险推出一款远程医疗责任险，投保人可以是医生也可以是平台，保险期限为自提供服务之日起6个月，责任限额为每一责任事故保额50万元。相对于传统医责险，被保主体由医疗机构转变为医生个人，一旦出现事故纠纷，保险公司可介入处理。
实体医院，不改革就落后
作为乌镇互联网医院的实体医院，乌镇医院近来备受瞩目。 站在医改的角度，乌镇医院正是基层医院借助互联网改革的一个样本。中国有1万余家县级医院，是医疗网络的中坚部分。中国医院协会原副秘书长庄一强在今年中国医院竞争力论坛上强调县级医院改革的重要性时说：“县级医改，尤其是县级医院服务能力的提升，是分级诊疗能否最终成功的关键。”
但乌镇医院院长谢建平坦言，改革是猝不及防的。走进这所二级乙等县级医院，右侧是极具历史感的张家花园，左侧是略显陈旧的就医大楼，正对面是装修一新的互联网应用中心。三个不同时期的产物，见证一家医院的发展。医院在编人员50位，服务乌镇常住人口57300多位居民，以及15000位左右外来人员。
2014年之前，医院都是按照传统方式对社区居民进行医疗服务，当时存在的困境是基本的医疗服务无法满足需求，主要表现为医疗技术水平的不足和患者对优质医疗资源渴望之间的矛盾。随着交通便利，很多患者流转到外地就医。从数据来看，2014年通过乌镇合作医疗住院的病人有7100多人，但在乌镇医院住院的人数只有1600多人，在桐乡市范围内几家县医院中的患者也只有1500多人，也就是说，有近55%的人都流向嘉兴、杭州、上海等地就医。
为求改变以及方便患者，乌镇医院和浙江省人民医院、杭州三院等建立了不同专科的联合体，即专家在固定时间下基层看病。然而效果并不明显。专家一周只有半天在县医院，有些检查在县医院没法做，患者觉得还不如直接去大医院；而专家往返乌镇与杭州路上时间不少，来了以后患者有时只有几位，专家反映看病效率较低。
契机来自于2014年的世界互联网大会。乌镇被定为世界互联网大会永久会址。“但那时没觉得这互联网大会能和我们县级医院有关系。”谢建平说。之后，各种与“互联网＋”、分级诊疗的相关指导意见、会议信息纷至沓来。有浙江省卫计委领导提出要将乌镇医院建成未来社区医院在互联网应用方面的标杆。谢建平记得当时提到：首先，将乌镇医院打造成“互联网+”应用的示范点；其次，把乌镇居民的健康管理做成一个全人群、全维度、全过程的大数据库，作为推广社区服务的量表；第三，把乌镇医院打造成智能健康设备转化应用的基地；第四，通过互联网的平台使上级专家资源能够下沉，满足居民健康需求。“听听觉得很兴奋，但要医院自己来做，还是不知从何着手。” 谢建平难忘，去年12月，省领导召集大家去杭州开会，去之前不知道主题，到场才发现，是“乌镇互联网医院建设”主题会议。原来是省里把不少相关单位集合在一起，共商“互联网医院”发展。
箭在弦上。不改革，即落后。
带着初始的茫然，桐乡市局领导、医院管理班子等一行人前往广东、湖北及浙江宁波的医院考察学习。考察归来，桐乡市委市政府提出要将互联网医院做成产业化。2015年5月，乌镇与杭州几家三甲医院合作，其中与邵逸夫医院共同搭建分级诊疗平台。6月，微医集团参与乌镇互联网医院建设，双方在7月签订打造互联网医院的合约。谢建平的思路很清楚，在互联网医院的实体医院院长这一角色外，他作为基层医院院长还有自己的关注点。一方面要通过移动随访平台实现居民的健康管理和健康促进，通过为社区医生配备移动终端，实现居民的健康信息数据化，实现桐乡区域内的居民电子档案的信息共享。“健康管理是基层医院的重中之重。”他说。另一方面是关注患者的就诊，通过建设远程就诊平台、完善异地医保结算，帮助病人留得下、转得出，减少就医成本。也因此，乌镇医院不仅仅与微医集团合作，还引进了“邵医健康云”、“智慧远程康复”等服务。系统这么多，用得过来吗？谢建平说：“只要是满足医院需求的，我们来者不拒，不过一般3、4个系统就饱和了。”引进新产品还不够，关键还要让医生用起来。谢建平说：“改变习惯很难，这不能强推，要靠吸引。”他先让每个科室相对年轻的医生尝鲜，再慢慢渗入科室其他医生，从而带动整个医院的改变。患者说，好的肯定多过不好的。
互联网大会落地乌镇之后，人们多多少少都懂得一些互联网了。乌镇镇社区卫生服务中心主任顾黎金有次看到，小巷口两位老者在对谈，聊的正是“互联网医院”。她才发现，虽然患者们不少都上了年纪，但并不保守。本月，一位糖尿病的老病人就在她的指导下与乌镇医院的专科医生进行了远程对话。她的另一位老患者接过话来：“好的肯定多过不好的。我最近两次生病都是去嘉兴看，已经算近了，但还是太麻烦。不过呢，看病，我们老人更习惯面对面的……”言谈间，患者多起来，彼此打着招呼，依次坐着等候顾医生量血压。其实，顾的诊室斜对面就是远程医疗数据的采集终端，患者可自测血压，机器会自动将数据上传。但是机器已经落了灰，看来并没有人常用。“那种机器有时不太准。”有患者这样回答。他们宁愿挤在小小诊室里，等着顾医生给自己绑上气囊，一捏一放，再问几句近况。或许，为的也不仅仅是数据准确。 “互联网应该用到医疗的哪些层面？这些都需要探索。在这样的卫生院看病，需要的可能就是最原始的医患沟通；但在其它方面又可用互联网去解放人力，比如在综合医院，患者手术后送到哪、由谁接手、情况如何……通过手机一目了然，弥补不少当前医疗体制内缺失的环节。”与张强同行的一位专家如是说。医疗的精妙在于技术与情感需兼具，对医生信任与否，会直接影响治疗效果。张强提了个问题：“联合会诊，大医院专家当着患者的面如果提出与基层医生不一致的观点，会不会引起患者对医生的不信任？”陈爱国的观点是“先要培养信任关系”。陈爱国是乌镇医院的外科副主任医师，工作已有十多年。他是乌镇医院最早接触互联网医疗的医生，现已指导10多位患者进行了互联网远程就诊。“参与远程医疗的患者，我都打过多次交道。我给他们做肠镜，跟他们分析病情，已经建立信任关系。我会告诉他们我为什么想请大医院医生会诊，自己可能有考虑不到的地方，目的是为他们负责。”陈爱国尝试的第一位患者是70岁的徐老太。她因血便来就诊。陈爱国做过肠镜后发现，她肠道内有大面积充血、糜烂，初步判断为肠道炎症，但从种种迹象来看仍无法排除其患有肠道肿瘤的可能性。希望能听听专家的看法。徐老太当时完全没有听说过远程医疗，陪她就诊的孙女鼓励她试试。于是就与邵逸夫医院的专家戴红蕾进行了两地三人对话。最后戴医生给出建议。陈爱国在每次远程就诊后都会询问患者的感受。徐老太说很新鲜，但有另一位癌症患者觉得远程对话还是“与专家隔了一层”。 陈爱国希望多做探索，或许可总结出什么样的患者、什么样的病情更适合来做远程医疗。
医生说，互联网是机遇
张强原本就有“互联网＋”诊所的愿望。去之前，张强在杭州参加了两场移动医疗的分享会。政府官员、医院院长、行业大咖及知名企业董事长齐聚一堂，讨论这一年来医疗健康系统生态演变。这一年，社会资本对进入医疗行业热情高涨，移动医疗以不可阻挡的趋势发展扩张。张强自己也曾得益于互联网。他1992年进入杭州邵逸夫医院，工作了十年。“在邵逸夫医院时，病人都是排队的。”十年后，他跳槽到几公里之外的杭州市第三人民医院，可第一个月没有病人。“就像我这个医生消失了。所以对医生创业来讲非常困难，仅仅几公里就没有了。”但有了互联网就不一样了。杭州三院那时做了中国血管网，树立了影响力，成就了全国最大的血管外科。他在那里又工作了5年。再后来他被通过人才引进到上海。也是因为互联网，他到上海第二周就有了病人。“这个时候，慢慢地感觉互联网的力量把信息传播得这么快，而且更加透明。医生对医院平台的依赖度下降了。现在有微医集团，几乎把各个医院的医生组建成医生团队，不再是某某医院，这些都是帮助医生实现个人价值。”互联网是医生参与医改的机遇。“过去，医生少有把自己放在医改中充当重要角色的理念。但现在基于互联网，医生们正在用各自的力量参与医改。”张强说。他希望能将“在家看医生”真正落地，把术前教育、随访都通过远程进行，这样患者只需在手术日去手术中心，可使传统的多天住院流程缩短为1天。不过，他也注意到，医生应在乌镇医院注册后，才具备可通过远程会诊在线开具电子处方的资格。而目前，各省、直辖市对医生的执业地点各有规定，包括上海在内的多地医生尚不能跨区域注册执业。孔祥谱说，欢迎更多的医生来互联网医院提出他们的需求和考察意见。乌镇互联网医院身处互联网创新发展试验区，因此有先行先试的“特权”。10月，微医集团还收到了国家卫计委医管中心发来的委托函，希望就起草互联网医院规范征询意见。“如果能通过互联网技术让老百姓的就医环境有一点点改善，那我们做这件事情就有价值。”孔祥谱说。
（新闻来源：2015年12月1日 光明网卫生频道 ）
