四道防线 构筑基本医疗保障体系

  以经济发展水平衡量，青海省几乎囊括了“老少边穷”地区的特点。地域广袤，天高地阔，财政上是“小省”，但是青海省的医疗保障制度改革，走在了全国前列。尤其是大病医疗保险制度，青海省是全国率先在全省范围全面实施的省份，该制度曾被多个省份学习借鉴，堪称青海省的亮点。

  四道防线，构筑基本医疗保障“安全网”

  目前，青海省城乡居民医保人均筹资标准达610元，参保率达98%以上。基本医疗住院费用政策范围内报销比例，从改革前的45%提升到78%。城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比例从2010年的30.01%下降到26%，医疗费用负担进一步减轻。住院统筹资金最高支付限额提高到10万元，达到当地居民可支配收入和农民纯收入6倍以上。青海省已经实现城乡居民医保住院保障待遇统一。2013年，为了进一步消除医保城乡差距、打破二元结构，青海省将城镇居民医保和新农合并轨，实现城乡居民医保的“六统一”，即筹资标准统一、政策待遇统一、医保目录统一、市（州）级统筹统一、城乡居民医疗保障卡统一、管理部门统一，实现了基本医保、大病医疗保险、医疗救助、疾病应急救助几项制度的无缝衔接，消除了城乡制度差异，实现了普惠公平。

  从医疗保障与救助的层级结构来看，在青海省卫生计生委副主任、省医改办副主任王晓勤将其归纳为“四道防线”，第一道是基本医疗保障，第二道是大病医疗保险，第三道是医疗救助，第四道是疾病应急救助。

  第一道“防线”是基础，第二道“防线”为补充，第三道“防线”来兜底，第四道“防线”做托底。

  大病医疗保险，不让群众因“病”致贫

  为了切实解决群众特别是低收入群体“小病扛、大病拖”的窘境，让大病患者“治得起重病、进得了医院”，从2012年12月起，青海省本着“基金可承受、政策可持续、负担可减轻、责任要共担”的原则，实施覆盖全省城乡居民和城镇职工的大病医疗保险制度。城乡居民和城镇职工大病医疗保险筹资标准人均分别为50元和60元，所需资金从城乡居民医保与城镇职工统筹基金或结余基金中支出，不额外增加群众经济负担。

  大病患者先按基本医保规定报销医疗费用，城乡居民个人自付部分达到起付线5000元的纳入大病医疗保险，按80%再次报销；城镇职工个人自付部分超过7000元，按85%予以报销；民政救助对象实际报销比例达到90%以上，五保户、特困户、重度残疾患者费用全额报销。

  大病医疗保险实行省级统筹、网络结算，提高了资金统筹调剂和抗风险能力。通过招投标，由商业保险公司承办大病医疗保险业务，实现了政事分开、管办分离，医疗、医保、经办三方制衡，监督制约，有效防止不规范医疗行为出现。互助土族自治县社会保险服务局副局长侯元秀说，商保机构经办医保以后，医保的管办能力得到一定提高，服务品质和工作效率有所提升。

  截至目前，青海省累计16.3万名大病患者支付大病医保费用7亿多元，有效缓解了大病患者因病致贫、因病返贫现象的发生。

  西宁市李女士的哥哥就是一位受惠者，他因病住院，医治无效去世，总费用32万多元。基本医保封顶报销10万元，大病保险报销15万多元，对于一个下岗工人家庭，这笔钱起到的作用可想而知。李女士激动地表示，感谢党和政府出台了这么好的政策。

  青海省卫生计生委主任、省医改办主任张进京认为，大病医疗保险制度与中央精准扶贫方略提出的开展医疗保险和医疗救助等社会保障兜底的政策指向高度契合，经过三年的实践检验，可行可靠可鉴。

  分级诊疗，一条满足群众医疗需要与合理控费相结合的优选路径

  2013年，青海省全面实施分级诊疗制度，各级医疗机构医保支付比例拉开档次，差别化支付。同步推进医保支付方式改革，目前按病种、人头、床日等复合型付费方式的费用占医保支付比例的50%以上。

  为了稳定分级诊疗的基层基础，青海省大力推进新型医疗联合体，在医联体内是实施人才、技术、管理、资源的双向流动和病患分级诊疗、双向转诊。组建跨区域的技术联盟，主要推进医疗技术和医疗力量下沉。通过基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的分级诊疗秩序的初步建立，青海省实现了“两降两升”：三级医院住院人次下降5.5%，医保基金支出比例下降4.6%；基层医疗卫生机构住院人次上升10%，医保基金支出比例上升6.5%。

  分级诊疗不仅有助于“两降两升”，也减轻了患者负担。互助县31岁的小曹，患尿毒症十年，每年需要透析100余次。过去需要到西宁市的大医院进行，虽然互助县距离西宁市区只有40多公里，但是他每年用于交通、就餐之类的费用就要1万多元，这对于年收入只有5万-6万元的家庭而言，是一笔不小的开支。公立医院综合改革后，不断加大财政投入，强化医院医疗服务能力建设，互助县人民医院建设了多个重点科室，2015年该医院升级为三乙医院，具备了较好的服务能力，小曹可在家乡进行透析，不仅节省了费用，而且免于舟车劳顿。他同时也是一位享受大病医疗保险的患者，每年大概能够报销70%以上的医疗费用，在极大程度上缓解了这个家庭的压力。

  先住院后结算，以人为本“温暖”人心

  从2012年9月起，青海省在省、市、县、乡四级医疗机构全面实施“先住院后结算”医疗服务模式。城镇职工、城乡居民患病按照分级诊疗的办法，持医保卡、身份证，不要交押金，即可入院治疗。住院期间实行“一日清单制”，以便患者知情和医保机构监督。患者出院，结算自付部分即可出院。同时，建立了欠费惩戒机制。

  “先住院后结算”医疗服务模式，有效避免了患者因交不起押金而延误救治甚至引发医患纠纷等现象，诠释了“敬畏生命、患者至上”的服务理念。淳朴的高原人民也以自身的诚信行动，为政府的善举助力。此项制度实施以来，全省超100万患者享受“先住院后结算”医疗服务，无一例恶意欠费行为发生。

  在改革过程中，青海省始终贯彻着人文关怀的精神。对于弱势群体，不局限于医疗机构的“救死扶伤”，卫生计生、民政等多部门也各司其职施以援手。例如对计生特殊家庭，青海省就出台了一系列扶助政策，西宁市建立了医疗服务绿色通道，解决了他们就医难的问题。

  医改虽然很复杂，应该兼顾各方利益，但是必须在保障广大群众基本医疗需求和健康利益的前提下协调发展，否则就舍本逐末。青海省分层次分部门有效分解患者医疗费用的负担，形成较为完整的医疗保障运行体系，守住了防止“因病致贫”、“因病返贫”的“底线”。

  构建和谐医患关系，除了提供优质医疗服务，改善病患就医体验外，须从源头和制度设计上体现民本思想，而医疗保险制度的逐步完善，则是这种思想的具体表现。

  （摘自2016年4月8日中国人口报第一版）