青海省开展住院病案首页质控检查

  近日，青海省卫生计生委医政医管局委托省医疗质量控制中心组成专项检查组，对西宁地区6所医疗机构的住院病案首页数据填写质量进行了专项督导检查通报。

  此次检查依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与质控指标（2016版）》要求，检查对DRGs有直接影响的核心项目11项内容。

  从检查结果看，各医疗机构对《规范》和《质控指标》等相关要求较为重视，按照原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）文件相关要求使用2012版病案首页，并结合各医院统计学特点，对项目内容进行了增添。青海省人民医院疾病及手术分类编码较为规范，因编码员疏漏所致错编、多编、漏编错误率低，确保上传HQMS、卫统4-1等信息的准确性。西宁市第二人民医院积极推进“病案无纸化”工作，并实施数字化签名认证（CA），合法合规为医院节省经费开支。

  存在的共性问题， 一是 临床医生在填写病案首页不规范未严格按照规范执行。 二 是 入院病情及离院方式填写判别错误率较高。 三 是 病案科编码人员对疾病诊断或手术操作代码的针对性选择错误、出现错误合并和错误拆分。 四 是 多数医院无独立于HIS的“病案首页管理系统”，医生填写错误和编码员核对编码错误造成的病案首页数据上传错误率偏高。 五 是 临床医生对于病案首页内容填写的重要性认识不足、病案管理专业人员配备不足、病案管理人员业务水平较低，工作能力较差的问题较为普遍。

  针对存在的问题，督导组提出三项要求， 一是 医院需加强对病案管理工作的重视，按照《三级医院评审实施细则》设置病案科，开发、独立的“病案首页管理系统”，确保精确提取数据与上报。 二是 病案管理人员应加强自身业务能力的学习，逐渐提高编码及管理能力。 三是 依据《规范》要求，加大对临床医生的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。 四是 加强信息化建设，确保各项工作有序开展。